Colique bilaire
Critères d’inclusion spécifiques :
- Présenter des signes cliniques de colique biliaire
Critères d’exclusion spécifiques :
- Symptômes infectieux : Diaphorèse intense; frisson, fièvre
- Douleur intense depuis plus de 12 heures et non soulagée par analgésiques
- Maladie hépatique connue et active
- Trouble hématologique grave
- Patient sous traitement d’immunosuppresseurs
- Ascite
À remplir / remettre au patient
- La demande de référence est à imprimer, remplir et envoyer par fax.
- Le feuillet d’enseignement et trajectoire des rendez-vous est à imprimer et à remettre au patient.
Colique néphrétique
Critères d’inclusion spécifiques:
- Patient présente des signes de colique néphrétique
Critères d’exclusion spécifiques :
- Signes de sepsis urinaire: frissons, fièvre, nausée, vomissements, tachycardie
- Douleur intense <12 h, non soulagée par l’analgésie PO
- Patient sous traitement d’immunosuppresseurs
- Maladie rénale ou rein unique
À remplir / remettre au patient
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Hématurie
Critères d’inclusion spécifiques :
- MD/IPS fait parvenir le rapport d’analyse d’urine qui démontre l’hématurie
Critères d’exclusion spécifiques :
- Signes de sepsis urinaire : frissons, fièvre, nausée, vomissements, tachycardie
- Anurie (hématurie macroscopique obstructive)
- Douleur intense > 12 h, non soulagée par l’analgésie PO
- Patient sous traitement d’anticoagulant ou immunosupresseurs
- Maladie rénale ou rein unique
À remplir / remettre au patient
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Douleur rétrosternale (DRS)
Critères d’inclusion spécifiques (min. 1 critère sur 3) :
- Inconfort rétro sternal de qualité et de durée caractéristique
- Inconfort provoqué par l’effort ou un stress émotionnel
- Inconfort soulagé par le repos ou la nitroglycérine dans l’espace de quelques minutes
Critères d’exclusion spécifiques :
- Selon le classement de la Société Canadienne de Cardiologie: Angine de Stade III ou IV
- Douleur rétro-sternale dans les dernières 12 heures
- Hémodynamiquement instable
- Pattern de Crescendo
- Sténose aortique connue
Critères d’exclusion pour le test à l’effort :
- Prise de bêta-bloquants, Cardizem ou Vérapamil
- Arthrite au genou, à la hanche ou au dos
- Sténose lombaire
- Incapacité de marcher sans assistance
- Bloc de branche gauche
À remplir / remettre au patient
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Rectorragie significative
Critères d’inclusion spécifiques :
- Quantité importante de perte sanguine (eau toilette entièrement rouge)
- Examen rectal fait par MD/IPS référent et observations documentées sur formulaire de référence
Critères d’exclusion spécifiques :
- Instabilité hémodynamique: tachycardie, hypotension
- Douleur abdominale sévère non soulagée avec analgésique PO
- Patient à risque d’instabilité cardiaque (ex: porteur de défibrillateur automatique implantable, valve cardiaque mécanique, score CHA2DS2-VASc ≥ 3, FEVG ≤ 35%, etc.) -Vomissements répétés
- Hématémèse
- Fièvre > 38.5 °C
- Méléna, sang bourgogne
- ≥ 2 rectorragies significative en 12 h
À remplir / remettre au patient
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Saignement vaginal de premier trimestre de grossesse
Critère d’inclusion spécifique :
- < 13 semaines de grossesse
Critères d’exclusion spécifiques :
- > 1 serviette sanitaire/ heure
- Hémodynamiquement instable
- Douleur abdominale non soulagée par analgésie PO
- Température buccale > 38,5 °C
À remplir / remettre au patient
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Suspicion d'accident ischémique transitoire (AIT) > 48 H
Critères d’inclusion spécifiques :
- Faiblesse motrice transitoire unilatérale
- Déficit sensoriel transitoire unilatéral
- Trouble du langage réceptif ou expressif transitoire
- Perte de vision monoculaire transitoire
Critères d’exclusion spécifiques :
- Symptômes brefs (<1 min)
- Engourdissement d’extrémité accompagné de douleur
- Vertige positionnel
- Symptôme stéréotypé et fréquemment récurent depuis les dernières semaines
- Migraine avec aura
- Difficulté de la démarche progressive
- Faiblesse généralisée
- Trouble de mémoire isolé/déficit cognitif
À remplir / remettre au patient
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Suspicion de diverculite
Critères d’inclusion spécifiques :
- Le patient présente au moins une douleur abdominale, de novo au QIG > 24h
- Les symptômes suivants sont fréquents: Nausées / vomissements, fièvre > 37.5°C, constipation ou changement des habitudes intestinales
Critères d’exclusion spécifiques :
- Signes de choc: hypotension, tachycardie, désaturation
- Douleur intense non contrôlée par l’analgésie PO
- Signes de péritonite : rigidité abdominale, douleur rebond à la palpation abdominale, absence de péristaltisme
À remplir / remettre au patient
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Suspicion de fibrillation auriculaire (FA) > 48 H
Critères d’inclusion spécifiques :
- Présenter des signes et symptômes de FA (palpitations, tachycardie, fatigue, faiblesse, étourdissements, dyspnée légère)
Critères d’exclusion spécifiques :
- Signes d’hypoperfusion
- FA < 48 h
- FC > 120 battements/min
- Patient avec valve mécanique
- Signes d’ischémie: angine, DRS
- Syncope
- Signes d’insuffisance cardiaque sévère: essoufflement, palpitations, lipothymie
- Symptôme AVC/AIT ou ATCD: Parésie, paresthésie, engourdissement, trouble du langage, trouble visuel, altération de l’état de conscience
- Arythmies significatives:
- Tachycardie ventriculaire
- Fibrillation ventriculaire
- Torsade de pointe
- Flutter ventriculaire
- Rythme idioventriculaire
- Tachycardie supra-ventriculaire paroxystique
- Bloc AV 2e degré Mobitz 2 ou 3e degré
- Syndrome de Wolf-Parkinson-White
À remplir / remettre au patient
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Suspicion de thrombophlébite profonde (TVP)
Critère d’inclusion spécifique :
- Le MD/ IPS référent a inscrit un score de Wells sur la feuille de référence
Critères d’exclusion spécifiques :
- Température > 38,5 °C
- Hémorragie/ ulcère peptique dans derniers 3 Mois
- Insuffisance rénale sévère (DFG < 30)
- Insuffisance hépatique sévère
- Patient sous anticoagulant
- Saignement actif
- Thrombocytopénie < 50 X 109/L
- Signe d’embolie pulmonaire: Douleur rétrosternale (DRS) soudaine ou DRS ↑ sur inspiration profonde, FC ≥100bpm, RR ≥22/min, Sat O2<92% (à moins que chronique)
- Accident vasculaire cérébral récent
- Usage de médicaments inhibiteurs du CYP3A4 ou de la glycoprotéine-P (ex : antiépileptiques, etc.)
À remplir / remettre au patient
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